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发布时间:2012-12-12 来源: 2014.3.24结核病

巩义市人民医院 员工应知应会知识手册 (等级医院评审专用 2014 年版) 目 录 第一章 ... 2.我院护理管理体系是怎样的?……………………3.护理核心制度有哪些?………………...

金乡县人民医院 应 知 应 会 1、我院的医院宗旨、医院精神、院训、愿景是什么? 答:医院宗旨:质量建院 人才强院 诚信兴院 依纪治院 医院精神:团结创新 务实争先 院训:用力做事 用心做人 医院的愿景:

建设成为具有独特管理及服务模式的鲁西南地区领先、 省内一流、 全国知名的县级医院。

2、我院院徽的内涵是什么? 答:标志由“金医”开头字母“J”和红十字变体组合而成; 标志整体上表现出了人的造型,体现了“金医人”核心理念和“仁爱无限”的品牌内涵; 标志色彩纯净明快,有医院专业特色; 标志简洁,有时代特征,易识别,易记忆。

3、我院的发展简历? 答:金乡县人民医院始建于 1949 年,1993 年成为鲁西南地区首家二级甲等医院,2002 年成为济宁医 学院附属医院,至今 65 周年。

4、记住医院的基本信息。

答:金乡县人民医院 地址:山东省金乡县金司路 43 号 邮编:272200 传真:0537—8721752 网址:http:// 5、记住以下的重要电话。

答:医院办公室:0537-8721752;急救中心电话:8706120;行政总值班电话:8702772(82772) ;停 水:8702802(82802) ;停电:8702803(82803) ;火灾:8707119(87119)保卫:8702709(82709) 6、我院的中长期规划是什么? 答:十二五规划内容 7、我院有院长接待日制度吗? 答:有,每周一至周六上午工作日时间为院长接待群众来访时间在门诊服务台值班,院领导班子轮流 负责接待。

8、我院建立医德医风建设奖惩措施、规章制度有哪些? 《员工奖惩暂行规定》 、 《中华人民共和国医务人员医德规范》 、 《金乡县人民医院医德考评制度实施方 案》 、 《廉洁行医制度》 、 《金乡县人民医院关于加强医德医风建设的实施意见》 。

9、突发公共事件时,新闻媒体到科室采访,科室能否自行接待? 答:不能。院办公室为突发公共事件管理协调部门,有新闻发布领导小组。

10、请叙述你的岗位职责? 要求根据医院下发的《金乡县人民医院工作职责与工作制度》(2012 版)、 《后勤保障服务标准手册》 (2011 版) ,全员熟练掌握本人岗位职责。

11、请叙述与你岗位相关的规章制度? 要求全员根据医院下发的《金乡县人民医院工作职责与工作制度》(2012 版)、 《后勤保障服务标准手 册》 (2011 版) ,和科室制定的相关制度、工作流程,熟练掌握。 1 12、国家卫生法律法规主要有哪些? 答:

1、 医院管理方面:

《医疗机构管理条例》 、 《医院分级管理办法》 、 《医务人员医德规范及实施办法》 、 《卫生部关于全面推行医院院务公开的指导意见》 、 《医疗卫生服务单位信息公开管理办法》 、 《医疗广告管 理办法》 、 《医疗机构基础设施消防安全规范》 、 《卫生系统内部审计工作规定》 、 《医院财务制度》 、 《医院会 计制度》 、 《中华人民共和国招投标法》 、 《中华人民共和国政府采购法》 、 《体外诊断试剂注册管理办法》等。

2、 人力管理方面:

《中华人民共和国执业医师法》 、 《中华人民共和国护士管理办法》 、 《护士条例》 、 《执 业药师资格制度暂行规定》 、 《执业药师资格考试实施办法》 、 《医师外出会诊管理暂行规定》 、 《医师定期考 核管理办法》等。

3、医疗管理方面:

《病历书写基本规范》 、 《电子病历基本规范》 、 《医疗机构病历管理规定》 、 《医师定 期考核管理办法》 、 《处方管理办法》 、 《医院感染管理办法》 、 《医疗事故处理条例》 、 《中华人民共和国侵权 责任法》 、 《医疗技术临床应用管理办法》 、 《中华人民共和国传染病防治法》 、 《全国艾滋病检测工作管理办 法》 、 《中华人民共和国母婴保健法》 、 《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 、 《中华人民共和国献血法》 、 《医 疗机构临床用血管理办法【试行】 》 、 《临床输血技术规范》等。

4、药事管理方面:

《中华人民共和国药品管理法》 、 《医疗机构药事管理规定》 、 《麻醉药品和精神药品 管理条例》 、 《抗菌药物临床应用指导原则》 、 《药物不良反应报告和监测管理办法》 、 《国家基本药物临床应 用指南》和《国家基本药物处方集》等。

5、 器械设备管理方面:

《医疗卫生机构仪器设备管理办法》 、 《大型医用设备配置与使用管理办法》 、 《医 疗器械临床使用安全管理规范》 、 《医疗卫生机构医学装备管理办法》 、 《中华人民共和国计量法》 、 《医疗器 械监督管理条例》 、 《医疗器械注册管理办法》等。

13、我院“三重一大”制度的主要内容? 答:是指医院的重大事项决策、重要干部任免、重要项目安排及大额资金使用,必须经集体讨论做出 决定的制度。

14、我院院务公开的主要渠道有哪些? 答:

(1)职工代表大会;(2)院务公开栏;(3)适时召开的各种会议(院周会、科主任护士长例会、科 周会);(4)公告栏、通告栏; (5)医院网站 ;(6) 简报; (7)院 OA 系统 15、金乡县人民医院应急预案内容? 《金乡县人民医院应急预案汇编》 16、简述《患者安全目标》十项内容 答:(1)严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性;(2)严格执行在特殊情况下医务 人员之间有效沟通的程序,做到正确执行医嘱;(3)严格执行手术安全核查制度和流程,防止手术患者、 手术部位及术式发生错误; (4)严格执行手卫生规范, 落实医院感染控制的基本要求(5)提高用药安全; (6) 建立临床实验室“危急值”报告制度;(7)防范与减少患者跌倒事件发生;(8)防范与减少患者压疮发生; (9)主动报告医疗安全(不良)事件;(10)鼓励患者参与医疗安全。医务人员要知晓、掌握并落实《患者安 全目标与制度汇编》 。

17、我院绩效工资的分配原则是什么?(必须熟练掌握) 2 医院确立“人才资源是第一资源”的理念,确定“按劳分配,效率优先、兼顾公平与按生产要素分配 相结合、坚持总量控制”的分配原则,以成本核算为基础,以绩效考核为依据,不与业务收入直接挂钩, 以完成的工作质量和数量为主,建立符合医院工作特点的分配机制,向临床一线倾斜,并给予关键岗位和 有突出贡献的核心医疗骨干和管理骨干与其劳动相适应的待遇和报酬。

18、我院计入核算单位的成本包括哪些? 包括变动成本六项和固定成本四项。

1、变动成本(6 项) (1)劳务费:按各核算单位实际在班人数及实际发生费用计入,包含:

①职工的固定工资(基础工资、职务工资、岗位工资、星期六加班费、国家规定的各项补贴); ②四项社会保障金(养老金、失业、工伤保险金、医疗保险金)、工会费和住房公基金由单位交纳部 分; ③夜班费、加班费、误餐费; ④手术风险补贴; ⑤福利费 (2)水电费 (3)各种材料费 (4)低值易耗品费 (5)零星、小型维修费 (6)洗涤运杂费 2、固定成本(4 项) (1)折旧费 ①房屋及建筑物的折旧费; ②被服类固定资产折旧费; ③医疗设备、一般设备、家具等非建筑物折旧费。

(2)统修、大修费 ①房屋及建筑物的统修费; ②大型设备的大修费。

(3)资金占用费。

(4)管理费。每个在班人数每月计 500 元,对物品的管理费每月按科室占用资金额的 5‰计提。

19、我院人力资源管理制度于哪一年制定及修订时间?(熟悉人力资源制度及修订内容) 2006 年制定 修订:1、2007 年修订(2007 年 5 月 30 日六届三次职代会通过) 2、2009 年修订 3、2011 年修订(2011 年 5 月职代会) 4、2012 年修订(2012 年 4 月 26 日第七届职工代表大会第二次会议通过) 20、金乡县人民医院岗位职绩工资制度的实施范围?工资构成? 3 岗位职绩工资制适用于全院在职正式职工、退离休返聘人员。

岗位职绩工资在构成上分为基础工资、职务工资、岗位工资和效益工资四部分。基础工资执行当地最 低工资标准;职务工资按照 医护药技系列专业技术人员、行政管理人员(包括其它系列专业技术人员) 、 技术工人、普通工人四个序列,每一职务按照任职年限或工作年限分别设立 3—5 个工资档次,个人根据 被聘任(或任命)职务及被聘(或任命)任职年限或工作年限对应其相应的职务工资;岗位工资按照专业 序列、职务、任职年限或工作年限和科室岗位系数设置。

工资构成中,基础工资为固定部分,职务工资的 50%和岗位工资受出勤的影响。职务工资和岗位工资 还作为计算超时劳务报酬的基数。

保健津贴、护龄津贴、教龄津贴和全勤奖按原执行办法发放。

21、劳务派遣人员的工资、效益工资?(劳务派遣人员熟悉《金乡县人民医院劳务派遣管理人员规定》 ) 劳务派遣人员执行年晋绩效工资制度,工资构成为基本工资和效益工资。

1、基本工资。

个人基本工资总额=基础工资 950 元(本地最低工资标准)+院龄工资﹙增 20 元/年﹚+卫生保健津贴 (按所在岗位确定)+夜班费补助﹙能独立完成本职工作者﹚ 2、效益工资。

(1)医、护、药、技专业 ①具备执业、初级资格证者,进院满一年后享受效益工资,2---3 年者效益工资个人分配系数为 0.3, 4---5 年者为 0.5,6---7 年者为 0.7,8 年以上为 1.0。

②未取得执业、资格证者,在取得执业、资格证后,自注册之日后的次月起享受 0.3 的效益工资系数, 以后的系数同第一条规定。

③取得中级及中级以上技术职称后,可参与医院专业技术职务聘任,聘任后享受医院同类正式专业技 术人员待遇。

(2)非医护药技系列专业的人员,一年试用期满考核合格后,取得相应岗位资格证者,按下列标准 享受效益工资,签订劳务派遣合同后 2---3 年者效益工资个人分配系数为 0.2,4---5 年者为 0.4,6---7 年者为 0.6,8---10 年者为 0.8,10 年以上为 1.0。

(3)劳务派遣人员签订劳务合同一年后,享受文明奖和加班工资。

22、劳务派遣人员的社会保险构成? 劳务派遣人员享受企业标准的养老保险、医疗保险、工伤保险、生育保险和失业保险(以基础工资为 基数) 。我院以转账方式按月支付各项保险费用,由金乡县崇德人力资源开发有限公司为劳务派遣人员办 理缴纳手续。个人缴纳比例部分从劳务派遣人员工资中扣取。

23、我院对迟到、早退、脱岗的处罚?(熟悉员工奖惩管理规定) 迟到、早退每次罚款 100 元,脱岗每次罚款 200 元,脱岗超过 30 分钟按旷工一天处理。旷工一天罚 三天的工资,免一个月的效益工资。

24、我院请病假程序?(熟悉考勤管理办法) 凡因病需要请假者,须持有关科室主治以上医师开写的诊断证明,经本人所在科主任或护士长签字后 7 天以内由人力资源部审批,7 天以上由分管院领导批准签字,30 天以上由院长批准签字,到人力资源备 案。 4 25、卫生专业技术人员退休后返聘的范围及时间? 护理、药剂、医技正高级人员及医疗副高级以上专业技术人员。返聘时间(自返聘之日起)一律不超 过 10 周年(老人老办法,新人新办法) 。

26、我院年度考核的内容,是否与聘任周期挂钩? 年度考核内容包括德、能、勤、绩、廉五个方面,重点考核工作实绩。考核成绩直接参与竞聘总分 27、各部门管理人员、各科室负责人知晓本科室计划及任务。

28 我院的重点专业有哪些? 肿瘤科、神经内科、心内科、消化内科、骨外科、重症医学科、眼耳鼻喉科 29、开展临床新技术项目需经哪个部门审批? 答:科教科组织,医院技术委员会审批,新技术项目涉及伦理问题的均需经过医院伦理委员会论证。

30、什么是高值耗材?高值耗材主要包括哪些种类? 答:高值医用耗材一般是指具有较高价值,直接作用于人体起到治疗作用,并且按照价格制度能够收 取一定费用的一次性医疗材料。主要分心脏介入类、人工关节类、外周血管介入类、消化材料类、麻醉材 料类及其他类。

31、职代会每年召开的时间?职代会的主要内容? 答:职代会在每年的 4 月份召开。

(1)院长年度工作报告:

(2)院领导年度工作述职报告:

(3)工会工作报告; (4)年度财务预、决算报告。

38、我院的对口支援医院有哪些? 答:羊山卫生院、化雨卫生院、东城社区、卜集卫生院 消防安全应知应会 一、四懂 1、懂本职岗位火灾的危险性 2、懂本单位的防火预防措施 3、懂本岗位火灾的灭火方法 4、懂逃 生自救 二、四会 1、会报火警 2、会使用灭火器材 3、会扑救初起火灾 4、会组织疏散逃生 三、四个能力 1、检查消除火灾隐患的能力。即:查用火用电,禁违章操作;查通道出口,禁堵塞封闭;查设施 器材,禁损坏挪用;查重点部位,禁失控漏管。2、扑救初起火灾的能力。即:发现火灾后,起火部 位员工 1 分钟内形成第一灭火力量;火灾确认后,单位 3 分钟内形成第二灭火力量。3、组织疏散逃 生的能力。即:熟悉疏散通道、熟悉安全出口、掌握疏散程序、掌握逃生技能。4、消防宣传教育的 能力。即:有消防宣传人员,有消防宣传标识,有全员培训机构,掌握消防安全常识。

四、报警 发生火灾时,要沉着迅速、简明准确地报警,其基本要求是:用电话报警时,要沉着冷静地拨打 报警电话 87119(外线 119) ;要讲清起火地点(几楼、个哪科室、什么部位) 、燃烧的物质(被服、 电源线路、什么设备) 、火势大小、有无爆炸危险物品等情况;要讲清报警人的姓名、单位和所在地 5 的电话号码,以便消防部门联系及时了解火场情况;待对方说可以挂断电话时,方可挂断电话。

五、发现火情的处置方法(发生火灾时怎么办?) (一)发现初期火灾时 1、应该沉着冷静,判明火势,用一般灭火装置,立即对起火点进行扑救。2、初步判断着火原因, 进行紧急处理。如易燃物质着火,立即使用灭火器或水扑灭。若电器短路引起的着火,电源起火,值 班人员马上关闭总电源开关,然后使用干粉灭火器将火扑灭,禁止直接用水扑火,以免触电。3、灭 液体火灾时(汽油、酒精)不能直接喷射液面,要由近向远,在液面上 10 厘米左右扫射,覆盖燃烧 面切割火焰。

(二)发生火灾时 1、如果积极扑救火势仍然蔓延,值班护士马上关闭电源,并向消防监控中心(87119)报告火情, (医护人员用手机直接拔打 119 报火警) 。

2、值班医生按下警铃,通知病人离开或根据情况并砸碎消防栓玻璃或用钥匙打开,接通消防水管进 行灭火。3、 科主任 组织本科大夫使用灭火器或者其他方式灭火, (护士长)组织本科护士引导人员 疏散,通知所有人员用湿毛巾捂住口鼻离开火源,按病区楼道内“安全指示灯”指示方向,从最近的 安全疏散通道——楼梯撤离,严禁乘坐电梯撤离。

(三)发生重大火灾时(科室现有的灭火装置都不能灭火) 1、如果发现楼内火势难以控制时,应尽快撤离火场并报警逃生。

2、由科主任、护士长或者值 班护士组织疏散人员,通知所有人用湿毛巾捂住口鼻迅速离开火源,按病区楼道内“安全指示灯”指 示方向,从最近的安全疏散通道楼梯逃生, (电梯前室和楼梯属于防火隔离区,相对来说比较安全) 严禁乘坐电梯逃生。3、开防火门前应触摸门锁,若门锁温度很高或者有浓烟从门缝中往里钻,说明 大火或烟雾已封锁防火门,此时切不可打开防火门。应选择其他逃生通道或者退到有水的病房或医护 办公室,用毛巾、窗帘等堵塞防火门缝,并泼水降温等待救援。

(备注)以上内容消防监控中心不定 时不定期对院所有人员进行口头考核和试卷答题。

六、灭火器的使用(现场演示、培训) 1、 除掉铅封,拔掉保险销 2、左手握着喷管,右手握着压把 3、在火焰上风有效距离两米的地 方,右手用力压下压把,左手拿着喷管对准火焰根部进行扫射,左右摆动,喷射干粉覆盖整个火心区 4、火灭后,抬起灭火器压把,即停止喷射 七、室内消防栓的使用(现场演示、培训) 1、打开室内消防栓箱按下报警按钮 2、取出消防水带向着火点展开。3、水带一端连接水源 4、 另一端连接好水枪 5、打开水阀门 6、手握水枪头及水带、对准着火点、即可灭火。 6 医院感染防控知识(应知应会) 一、全体医务人员熟知本科室医院感染预防与控制制度(见新医院感染管理实用手册) 。 二、感染管理委员会成员及科室感染管理小组成员熟知本岗位职责(见新医院感染管理实用手册) 。 三、什么是医院内感染? 是指住院病人在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染; 但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。

四、外科手消毒的原则? 外科手消毒应遵循以下原则:

1、先洗手,后消毒。

2、不同患者手术之间、手套破损或手被污染时,应重新进行外科手消毒。

五、2013 年度我院对医疗废物管理补充规定有哪些? 如生活垃圾袋内混装使用后的一次性帽子、口罩、输液器、注射器、各种锐器、各种引流袋、引流管、 带血纱布等医疗废物,每发现一次罚当事人 100 元。

六、2013 年度、2014 年第一季度全院及各科室医院感染率? 七、2013 年度、2014 年第一季度我院前五位耐药菌? 八、什么是多重耐药菌?我院纳入危急值管理的多重耐药菌是哪几种? 多重耐药菌(MDRO) ,主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

我院纳入危急值管理的多重耐药菌是 MRSA (耐甲氧西林金黄色葡萄球菌) 、 VRE (耐万古霉素肠球菌) 、 HLAR(氨基糖甙类高水平耐药肠球菌) 、PRSP(耐青霉素肺炎链球菌) 。 九、多重耐药菌报告流程 细菌室发现多重耐药菌→检验报告单加盖“多重耐药菌”专用章→登记于多重耐药菌记录表上→上报 感染管理科→报相关科室 → 报告科主任、护士长 → 采取相应的预防控制措施。

十、多重耐药菌的防控措施 1、单间或床边隔离 4、减少设备的共用; 7、抗菌药物管理; 2、手卫生; 5、环境清洁; 3、接触隔离; 6、主动监测培养; 8、医疗废物管理。 十一、什么是医院感染暴发? 医院感染暴发报告流程? 答:是指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象。

科室发现医院感染暴发现象,立即报告科主任,科主任调查核实后立即报告医务科、医院感染管理 科并记录。

十二、医院感染暴发防控要点:

1、立即隔离患者; 4、切断传播途径 7、认真开展医院感染监测 8、加强重点部门、重点环节、高危人群与主要感染部位的医院感染管理。

9、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时,应严格遵循标准预防,积极查找病原体,加强消毒 隔离和医务人员职业防护。

十三、呼吸机相关肺炎的防控要点: 7 2、及时治疗; 5、抗菌药物管理; 3、积极查找、控制感染源; 6、手卫生; 1、口腔清洁,每 6~8 小时用 0.2%氯已定(洗必泰)冲洗口腔。

2、床头抬高 30~45 度 3、首选经口气管插管 4、建议保持气囊压力 20cmH2O 以上 5、吸痰时严格无菌操作,手卫生 6、螺纹管和湿化器每周更换 1 次 7、停用镇静剂,每天评估撤机的可能性 8、注意插管气囊上方分泌物的吸引 十四、导尿管相关尿路感染的防控要点:

1、严格掌握留置导尿管的适应证,应避免不必要的留置导尿。

2、对留置导尿患者,应采用密闭式引流系统。

3、插管过程应严格执行无菌操作,动作要轻柔,避免尿道黏膜损伤。

4、悬垂集尿袋,不应高于膀胱水平。

5、不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注 6、应每天评估留置导尿管的必要性,尽早拔除导尿管。

十五、导管相关血流感染的防控要点:

1、 插管部位应铺大无菌单;操作人员应戴帽子、口罩,穿无菌手术衣; 2、 认真执行手消毒程序,戴外科手套。

3、 首选锁骨下静脉,尽量避免使用股静脉。

4、 定期更换穿刺点覆盖的敷料。

5、 怀疑导管相关感染时,应考虑拔除导管 十六、手术部位感染的防控要点:

1、 缩短术前住院时间 2、 严格执行外科手消毒 3、 手术当日进行术前备皮 4、 严格无菌操作,有效止血,减少手术创伤。

5、 有效控制血糖水平,维持正常体温,使用 37℃无菌生理盐水冲洗手术部位。

6、 如需预防用抗菌药物时,在手术患者皮肤切开前 30 分钟—2 小时内给予合理抗菌药物。

十七、下呼吸道感染的防控要点:

1、 感染与非感染病人分开安置;严重免疫功能抑制患者,应进行保护性隔离。

2、 严格执行标准预防、手卫生,病区及走廊定时开窗通风。

3、 鼓励病人半卧位,如无禁忌证,床头抬高 30-45°;防误吸。昏迷病人平卧时头偏向一侧。

4、 训练正确的咳嗽排痰方式;绝对卧床病人每 2 小时翻身、拍背 1 次。

5、 吸氧装置等要一用一消毒,湿化瓶、湿化液每日更换,湿化液应为无菌水。

6、 吸痰时严格无菌操作,注意插管气囊上方分泌物的吸引。

7、 严格掌握气管插管或切开适应证,优先考虑无创通气。

8、 每天评估是否可以撤机和拔管,尽量减少机械通气和插管天数。

9、 限制应用抑制意识的药物治疗如镇静药,麻醉药等。 8 10、 鼓励手术后早期下床活动。

十八、皮肤软组织感染的防控要点:

1、 手卫生。

2、 避免不必要的创伤、检查和治疗,严防抓破损伤。

3、 积极治疗原发皮肤病,防止长期应用超强度糖皮质激素。

4、 勤翻身,防褥疮。注意个人卫生,常洗头、洗澡,衣服宽松。

5、 新生儿皮肤护理应手法轻柔,更换尿布、内衣时要防损伤。

6、 合理选用抗生素。

7、 预防烧伤感染 :单间隔离,病房器具专用,及时更换渗湿的敷料。

十九、依据《医疗废物管理条例》的规定,医疗废物分为哪几类? 医疗废物分五类:感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物。

二十、医疗废物管理制度 1、 严格分类收集,严禁与生活垃圾混放。禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。

2、 保证收集容器包装的完好和密封性,黄色垃圾袋内容物 3/4 满时封装。

3、 锐器放入利器盒内,3/4 满时黄色塑料袋封装。

4、 标签注明医疗废物产生科室、产生日期。

5、 专人专车定时、定路线回收,科室交接记录双签名。

6、 医疗废物在医院暂存不超过 24 小时。

7、 杜绝医疗废物的流失、泄漏和扩散,禁止任何科室和个人转让、买卖医疗废物,否则严格追究当 事人责任。

8、 传染病人或疑似传染病人产生的生活垃圾按照医疗废物处理。

9、病理性废物须在低温柜内暂存 二十一、医疗废物处置流程 科室分类收集,装入特定容器内,3/4 量密封 专人收集、专车、专线运送, 科室与收集人双签字 医疗废物暂存点 清洁、消毒专用车辆 医疗废物处置中心每日定时清运废物, 交接人员双签字 对暂存点清洁消毒 二十二、什么是标准预防? 9 针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生,根据预期可能的暴露选用手 套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面罩,以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染 的物品与医疗器械。

二十三、医务人员职业暴露防护制度 1、 严格执行标准预防 2、 严格手卫生 3、 正确使用手套、口罩、护目镜或防护面罩、隔离衣、冲眼装置等。

4、 锐器应直接放入利器盒,至 3/4 满封装。

5、 禁止针头回套;禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

二十四、血源性病原体职业暴露处置流程? 被锐器扎伤或割伤等情况 毒局部 伤登记表 立即挤血 肥皂液和流动水冲洗 立即向科室负责人报告 0 .5%碘伏或 75%酒精消 填写锐器 被暴露黏膜用生理盐水反复冲洗 报告医院感染管理科 二十五、当地面与物体表面受到患者的血液、体液等污染时的处理方法? 应先用吸湿材料(如卫生纸等)去除可见的污染物,然后再清洁和消毒。

二十六、关于强化手卫生管理的规定 根据《三级综合医院评审标准实施细则》的要求,为强化手卫生管理,特作以下规定: (一)手卫生设施的配备 1、一套手卫生设施应包括:

(1)洗手示意图。

(2)取消肥皂,配备一次性瓶装洗手液,并注明开启日期,有效期一个月。

(3)安装干手纸盒。

(4)手术室、产房、导管室、重症医学科、重症监护病房、新生儿室、血液透析病房、烧伤病房、 感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门应安装脚踏式水龙头。临床科室的换药室、处置室、缓冲 间安装脚踏式水龙头。

1、快速手消毒剂的配备 (1)查房车、换药车、治疗车、病区走廊、各门诊、医技科室诊疗台配备。

(2)注明开启日期,有效期一个月。

(二)掌握手卫生知识 1、洗手与卫生手消毒应遵循以下原则:

(1)当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时,应用洗手液和流动水洗手。

(2)手部没有肉眼可见污染时, 宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

2、医务人员在下列情况时应先洗手,然后进行卫生手消毒:

(1)接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

(2)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

3、手卫生的五大指征 10 (1)接触患者前; (2)进行无菌技术操作前; (3)接触患者后; (5)接触患者周围环境后。 (4)接触血液、体液后; (三)消毒效果应达到如下相应要求: 1、卫生手消毒,监测的细菌菌落总数应≤10cfu/ cm 。

2、外科手消毒,监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm 。

(四)我院洗手歌(试行) 2 2 内外夹弓大立(丸) ,外弓大立左右手,揉搓时间 15 秒,两前三后最重要。

(五)管理目标 1、手卫生知识知晓率 100% 2、手卫生正确率 100% 3、手卫生依从性≥95% 2、干手纸盒(联系总务科 82782) 备注:

1、洗手示意图(联系医院感染管理科 82783) 二十七、卫生部 2012 版《抗菌药物临床应用管理办法》将抗菌药物分为哪三级? 抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。

二十八、 我院特殊使用级抗菌药物有哪几种?接受治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率是多少? 我院特殊使用级抗菌药物有头孢吡肟、头孢匹罗、去甲万古霉素、比阿培南、伏立康唑五种。

抗菌药物治疗应用前微生物检验样本送检率不低于 30﹪ 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于 50% 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于 80%。

二十九、清洁切口手术患者预防使用抗菌药物比例是多少? 清洁切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 50% 三十、手术患者预防使用抗菌药物,其预防用药时机应如何掌握?什么情况下需要增加抗菌药物给药次数 以预防手术部位感染? 手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30 分钟至 2 小时(剖宫产手术除外) ,或麻醉开始时给药。对 于需要使用万古霉素或去甲万古霉素的手术患者,应在术前 2 小时开始给予第一剂药物。如果手术时间超 过 3 小时,或双侧关节同时手术,或术中出血量超过 1500ml 者,术中应追加 1 剂,以维持血药浓度。

1、护理人员应当掌握的主要制度有哪些? 答:

(1)护理核心制度。

(2) 《护理系统分册(工作职责与工作制度) 》中与本科相关的制度、流程及应急预案。

2、卫生部“优质护理服务示范工程”活动是何时开始?我院优质护理服务何时开始? 答:2010 年开始的。我院优质护理服务自 2010 年 8 月开始,首批优质护理服务示范病房是:普外二科、 小儿外科、产一科、ICU。

3、 “优质护理服务示范工程”活动的主题是什么? 答:是夯实基础护理,提供满意服务。

4、目前我院优质护理服务病房有多少个病区?覆盖率是多少? 答:16 个病区,覆盖率 53%。

5、护理人员分几个级别? 答:护理人员按职称级别上岗与管理,分别为护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师五个级别。

6、我院对护理人员进行分层管理,护理人员分几个层级? 答:N0 级护士、N1 级护士、N2 级护士、N3 级护士,共 4 个层级。 11 7、优质护理服务示范工程” 目标、重点内容、内涵? 活动目标:患者满意、社会满意、政府满意、护士满意、医生满意、医院满意。

重点内容:

(1)建立健全有关规章制度,明确岗位职责; (2)切实落实基础护理职责,改善护理服务; (3)深化“以病人为中心”理念,丰富工作内涵; (4)充实临床护士队伍,加强人力资源管理; (5)完 善临床护理质量管理,持续改进质量; (6)高度重视临床护理工作,保障措施到位。

内涵:改模式——以患者为中心,转变护理模式,实行包床到护,推行责任制整体护理,扁平化包管 病人。重临床——夯实基础护理,强化健康教育,加强与患者的沟通交流,全面掌握患者病情,为患者提 供人性化、全程、无缝隙护理服务。建机制——实施护士岗位管理,实现人力资源科学配置、合理调配, 完善绩效考核、质量监管、护士培训。

8、开展优质护理服务示范病房的目标? 答:

山东省 2010 年优质护理服务示范工程活动的目标是通过加强临床护理工作,夯实基础护理服务,着 力建立有利于护理服务持续改进、护理事业发展的长效机制,努力为患者提供优质护理服务,在全社会树 立医疗卫生行业全心全意为人民服务的良好形象,做到患者满意、社会满意、政府满意。 三级医院评审传染病防治及突发公共卫生事件应知应会内容 1、 《中华人民共和国传染病防治法》是哪一年颁布实施的? 答:1989 年。

2、 修订后《中华人民共和国传染病防治法》开始施行日期是哪年? 答:2004 年 12 月 1 日。

3、 目前《传染病防治法》规定的法定传染病分几类?共多少种? 答:目前法定传染病分甲、乙、丙三类,共 39 种。

4、 甲类传染病及按甲类传染病管理的乙类传染病是哪几种? 答:甲类传染病: 鼠疫、霍乱 按甲类传染病管理的乙类传染病:肺炭疽、传染病性非典型肺炎、脊髓灰质炎 5、 乙类传染病有多少种?分别是哪几种传染病? 答:共 26 种。传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、人感染高致病性禽流感、人感染 H7N9 禽流 感、脊髓灰质炎、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴 性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、猩红热、新生儿破伤风、布鲁 氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。

6、丙类传染病有多少种?分别是哪几种病? 答:共 11 种。流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹 伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病,除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻 病、手足口病。

7、目前按法定传染病管理的其他类传染病有多少种?分别是哪几种病? 答:11 种。非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、水痘、肝吸虫病、生殖道沙眼衣原体感染、恙 虫病、森林脑炎、结核性胸膜炎、人感染猪链球菌、不明原因肺炎、AFP、发热伴血小板减少综合征。

8、各类法定传染病的报告时限分别是多少? 答:甲类及按甲类管理的传染病:2 小时内。

乙类、丙类传染病及其它法定管理传染病:24 小时内。

9、传染病预检分诊制度 各科医师在接诊过程中,应当注意询问患者有关的流行病学史、职业史,结合患者的主诉、病史、症 状和体征等对来诊的患者进行传染病的预检。

经预检为传染病患者或者疑似传染病患者的,应当将患者分诊至感染科门诊,同时对接诊处采取必要 的消毒措施。 12 夜间预检、分诊由急救中心夜间值班人员负责。

10、传染病疫情信息监测报告制度 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》 有关规定,科室内发现传染病患者或者疑似传染病患者时都应及时向公共卫生科报告。

传染病疫情报告实行首诊负责制。任何责任疫情报告人在首次诊断传染病患者或疑似传染病患者后, 应立即填写传染病报告卡,卡上标记为星号项目为必填项,14 岁以下患者需填写家长姓名、联系电话、具 体到学校(幼儿园)名称、班级,认真做好登记,及时报告。(医院内诊断的传染病病例的报告卡由首诊医 生负责填写,会诊病例由会诊医师确诊并填写报卡。) 对结核患者,严格按照省卫生厅肺结核患者归口管理暂行规定执行,由结核防治所诊治,重症肺结核 患者应先积极抢救治疗,收治在感染科,待病情稳定后再转诊,填写转诊卡,做好登记,并做好消毒隔离 工作。

11、传染病疫情信息监测报告流程 门急诊、 病房医师发现传染病病人或疑似病人 由首诊医生报告 由首诊医生报告 立即准确填写传染病报告卡,报告至院内网 公共卫生科负责报告卡的审核、网络直报 电话:8702029 国 家 疾 病 监 测 信 息 报 告 系 统 12、传染病疫情报告自查奖惩制度 如迟报、漏报 1 例传染病将扣除科室质量分,漏报 1 例罚款 50 元,科室工作质量直接进入三等,造 成重大影响的按有关法规处理。对传染病报告管理工作执行较好的科室年底进行单项奖励。

13、突发公共卫生事件定义、报告方式、时限 是指突然发生,造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、 重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。发现突发公共卫生事件时,首诊医生立即将事件 信息电话报告,并填写突发公共卫生事件报告、登记表。报告至公共卫生科(82029)。

14、突发公共卫生事件报告范围: 13 (1)发现 1 例及 1 例以上甲类传染病人或疑似病人; (2)发生或者可能发生乙、丙类传染病及其他传染病暴发、流行的; (3)发生或者可能发生重大食物和职业中毒及其他中毒事件的; (4)发生或者发现不明原因的群体性疾病的; (5)医源性感染事件; (6)预防接种和预防服药群体性不良反应 ; (7)发生传染病菌种、毒种丢失的; (8)环境因素事件及意外辐射照射事件; (9)各级人民政府卫生行政部门认定的其他突发公共卫生事件。 等级评审的主题:质量、安全、服务(C级) 管理(B级)绩效(A级) 医院评审方针:以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵 14

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